Utilsigtede Hændelser (UTH)

Alle kommuner har flest af de hændelser der hedder: ”medicin ikke givet” og ”fald”. Hvis der er mild eller ingen skade kan disse indrapporteres via ”samlerapportering”. Når man samlerapporterer, skriver man borgerens navn på det skema som patientsikkerhedskoordinatoren (PSK) har hængt op eller lagt frem til medarbejderne. Der findes et skema til fald og et skema til medicin ikke givet.
Fordelen ved at samlerapportere er, at det er tydeligt for alle, hvem der er f.eks. faldet og hurtigt at se, om det sker flere gange. Desuden er det hurtigt at rapportere. Skemaerne tages med til medarbejdermøder eller triagemøder, og PSK indberetter på Styrelsens hjemmeside om samlerapportering hver måned senest den 3. i måneden.

Hvis din arbejdsplads er lille, er det ikke sikkert I samlerapporterer. I bruger så i stedet nedenstående metode. Spørg din leder eller PSK om råd.

Læs mere om samlerapportering her

De hændelser, som ikke kan samlerapporteres, skal rapporteres via Nexus (FSIII- Udvidet overblik) og ind i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Det kan eksempelvis dreje sig om fejl i medicindispenseringen eller kommunikationsbrist.

1. Indtast borgers CPR-nummer.
2. Søg det område frem du arbejder inden for, eksempelvis plejebolig, Hjemmesygepleje eller sociale botilbud, vælg derefter Gribskov Kommune.
3. For kommunale leverandører: Find det sted du gerne vil sende din hændelse til. For private leverandører: Skriv stednavn, som er det, din afdeling kaldes i DPSD, eller stednavnet på dem du gerne vil sende din hændelse til. Hvis du ikke kender stednavnet, så skriv hvilken enhed du arbejder i/hvor den skal hen eller spørg din PSK eller din leder.
4. Beskriv hændelsen kort og faktuelt. Vær opmærksom på, hvordan du omtaler dine kolleger og samarbejdspartnere.
5. Overvej forslag til at forebygge lignende hændelser – evt. i samråd med kollegaer.
6. Tjek, at dine kontaktoplysninger er korrekte. Din risikomanager eller PSK vil måske gerne kunne kontakte dig, hvis der er behov for flere oplysninger om hændelsen eller fortælle dig, hvilke tiltag, der gøres.
7. Tryk ”Send”.

Når din rapport er sendt, kommer den til kommunens risikomanager, som læser sagen. Oftest sender hun den videre til den lokale sagsbehandler/PSK, der hvor hændelsen er sket. Her behandles sagen fortroligt. Der tages også stilling til, om der er behov for nye tiltag, undervisning, opråb, ændrede arbejdsgange, noget til et nyhedsbrev eller måske en hændelsesanalyse, hvor alle sider af hændelsen søges belyst. Der kigges også på, om der er sager, der ligner hinanden, om der kan være et sted i en arbejdsgang, som ikke fungerer. Hændelserne kan tages op som emner på forskellige typer af møder. Det er vigtigt at kigge på arbejdsgangene og rammen for arbejdet, og ikke på den enkelte medarbejder, som fejlen skete for. Utilsigtede hændelser kan ske for alle.

Borgere og pårørende kan også rapportere en utilsigtet hændelse. Dette sker via Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Borgere og pårørende kan ikke få aktindsigt i UTHér, med mindre sagen kan anonymiseres helt og aldeles, hvilket den sjældent kan.